Skrämmande om Psykiatrin i Göteborg
Sämst i Europa?
06:01 | torsdag 12 november 2009
|
Läkemedelsverket om Ritalin
Länk
Info 09-01
Bakgrundsinfo förskrivningar
Rek. efter MTA-studien
Se PDF-filen
Ritalin (metylfenidathydroklorid)
Ritalin är godkänt för behandling av barn med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). (Tryckt version:
2005;16(5)).
Sammanfattning
Sedan 2002 finns en depotberedning av metylfenidathydroklorid marknadsförd i Sverige för behandling av barn med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) och som doseras en gång dagligen. Metylfenidathydroklorid finns nu även godkänt som tablett med dosering två gånger dagligen och hård kapsel med modifierad frisättning med dosering en gång dagligen under namnet Ritalin.
Ritalin har godkänts som en del i behandlingsprogrammet av barn över sex år och tonåringar med ADHD. Den godkända indikationstexten betonar att farmakologisk behandling skall ges till barn med ADHD först sedan andra behandlingsåtgärder prövats. Om behandling med metylfenidat är indicerad, skall denna ingå som en del i ett behandlingsprogram som innefattar såväl psykologiskt som socialt stöd till barnet och dess familj samt pedagogiska insatser i skolan.
Ritalin är ett narkotikaklassat läkemedel och förskrivningsrätten är begränsad till specialister i barn- och ungdomspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi med habilitering (se LVFS 2002:7). Efter särskild prövning kan Läkemedelsverket medge förskrivningsrätt även till läkare med annan specialistkompetens.
Läkemedelsverkets värdering
Ritalin tabletter och Ritalin kapslar med modifierad frisättning är yttterligare två metylfenidatläkemedel godkända för behandling av ADHD hos barn och tonåringar. Godkännandet av Ritalin tabletter ger tillgång till en beredningsform som underlättar finjustering av metylfenidatdosen.
Verksam beståndsdel
Den verksamma beståndsdelen i Ritalin är metylfenidat i form av hydrokloridsaltet. Metylfenidat är kiral och kan teoretiskt föreligga som fyra stereoisomerer, ett erythro- och ett threo-enantiomerpar. I Ritalin ingår racematet av threo-metylfenidat. Metylfenidathydroklorid är lättlöslig i vatten och metanol, löslig i etanol och svårlöslig i aceton och kloroform.
Metylfenidathydroklorid
Ritalin finns tillgänglig i två beredningsformer, hårda kapslar med modifierad frisättning och tabletter med direkt frisättning. Den modifierade frisättningen hos kapslarna uppnås genom kombination av två olika typer av dragerade korn, en typ som ger direkt frisättning och en typ som ger fördröjd frisättning.
Klinik
Farmakokinetik
Ritalin kortverkande tablett absorberas snabbt och maximal plasmakoncentration uppnås efter en till två timmar. Halveringstiden i plasma är cirka tre timmar.
Ritalin kapslar med modifierad frisättning innehåller två typer av läkemedelsinnehållande korn. Efter oral administrering fås två koncentrationstoppar, en efter ca en till två timmar och en andra topp efter fem till sju timmar. Beredningsformen medger dosering en gång dagligen. Kapseln kan delas och innehållet strös över och intas med mindre mängd kall föda.
Efter peroral administrering av radioaktivt märkt metylfenidat utsöndras ca 90 % i urinen och 1-3 % i faeces som metaboliter inom 48-96 timmar. Endast små mängder av ometaboliserat metylfenidat (<1 %) återfinns i urinen.
Klinisk effekt
Godkännandet av Ritalin tabletter stöds av bibliografiska data (1-7). En review-artikel från 1977 presenterar 57 studier, de flesta dubbelblinda och 36 placebokontrollerade avseende substansen metylfenidat på indikation ADHD enligt kriterier beskrivna i DSM-III eller DSM-III-R. Sjuttiofem procent av de hyperaktiva barnen som behandlades med metylfenidat förbättrades på kort sikt. Publicerade studier där metylfenidats effekter på kognitiv förmåga och beteende studerats och där effekten jämförts med beteendeterapi upp till 14 månader ingår i bedömningen.
Godkännandet av Ritalina hårda kapslar med modifierad frisättning stöds förutom av ovanstående bibliografiska data av två produktspecifika studier (ref 8,9).
I den första studien (8) ingick 34 skolbarn med ADHD. Studien, en enkeldos crossover studie, utvärderade effekt och farmakokinetisk profil av 4 beredningsformer/dosvarianter av metylfenidat med modifierad frisättning. Effekten utvärderades med SKAMP (skattningsskala enl Swanson, Kotkin, Agler, M-Flynn & Pelham) och Math Test där metylfenidat dubbelblint jämfördes med placebo. SKAMP utvärderar uppmärksamhet (attention) och uppförande (deportment) medan Math Test mäter antalet problemlösningsförsök respektive korrekta lösningar. Primär utvärderingsvariabel var AUC för uppmärksamhetspoäng i SKAMP. Resultat se Tabell 1.
Studien visar att en dos Ritalin med modifierad frisättning i doserna 17,5, 20 och 25 mg effektivt förbättrade uppmärksamhet och uppförande och ökade den kognitiva förmågan såväl morgon som eftermiddag.
I den andra studien (9) ingick 137 barn med ADHD (DSM-IV). Medelåldern var 8,9 år. Efter en veckas washout titrerades Ritalin individuellt till 10 mg/dag (n=3), 20 mg/dag (n=15), 30 mg/dag (n=14), eller 40 mg/dag (n=33), dosering en gång dagligen i två veckor. Effekten utvärderades med Conners ADHD-skala för lärare (CADS-T) och föräldrar (CADS-P). Båda skalorna inkluderar totalt 18 punkter från DSM-IV (ouppmärksamhet 9, överaktivitet/impulsivitet 9) (se resultat i Tabell 2). Därutöver användes Clinical Global Inpression of Improvement Scale. Primär utvärderingsvariabel var totalpoäng för CADS-T och delpoäng för ouppmärksamhet och hyperaktivitet/impulsivitet.
Studierna ger stöd för att Ritalin med modifierad frisättning har effekt vid behandling av skolbarn med ADHD.
Säkerhet
Mest rapporterade biverkningar i studierna var huvudvärk (11,8 %), sömnsvårigheter (9,3 %) och buksmärta (6,8 %). Nedsatt aptit förekom i 6,8 % och längd- och viktsutvecklingen bör därför följas hos barn som behandlas med metylfenidat. I studierna avbröts behandlingen pga. biverkningar hos 4,3 % av barnen.
Referenser
1. Barkley RA: A review of stimulant drug research with hyperactive children. J Child Psychol Psychiat 1977;18:137-165.
2. Klein RG: Clinical efficacy of methylphenidate in children and adolescents. Encéphale 1993;19:89-93.
3. Klein RG, Wender PW: The role of methylphenidate in psychiatry. Arch Gen Psychiatry 1995;52:429-33.
4. MTA Cooperative Group: A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999a;56:1073-86.
5. MTA Cooperative Group: Moderators and Mediators of treatment response for children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999b;56:1088-96. Shaywitz SE,
6. Shaywitz BA: Attention deficit disorder: Diagnosis and role of Ritalin in management. Eds LL Greenhill, BB Osman. Liebert;1991:45-67.
7. Sprague RL, Sleator EK: Methylphenidate in hyperkinetic children: differences in dose effects on learning and social behavior. Science 1977;198:1274-6.
8. Av företaget inlämnad opublicerad studie.
9. Biederman J et al. Pediatr. Drugs, 2003:5(12):833-842.
Om Melatonin
Tekla Malmborg sover gott. Utan sömnmedel. Som nästan alla andra små barn i Sverige. Av en halv miljon barn i åldern 0-4 år var det 37 som förra året någon gång fick medicin för att kunna sova.
Foto: Lars Dareberg
Sydsvenskan
Falskt larm om drogade barn
Av Per Brinkemo och Katia Wagner
Publicerad 22 september 2008 1.30 | Uppdaterad 9 december 2008 9.02
I augusti gick larmet - en 200-procentig ökning av sömnmedel och lugnande bland barn i allmänhet. Men Sydsvenskans granskning visar att det inte stämmer.
I början av augusti i år gick larmet i Sverige.
200 procent fler barn och ungdomar får sömnmedel och lugnande mediciner jämfört med för fem år sedan.
Också mycket små barn.
Men medierna gav en falsk bild.
Sydsvenskan har granskat siffrorna som spreds i landet.
”Allt fler barn drogas till sömns”, skrev tidningen Metro i augusti 2008.
”Allt vanligare med sömnmedel till bebisar”, hävdade Aftonbladet.
”Vanligare med sömnmedel till barn”, skrev Sydsvenskan, Dagens Nyheter och Expressen.
Nyheten kom från TT som uppgav Apotekets statistik som källa. Det gav eko i hela landet. Inom en vecka blev den chockartade ökningen en nationell sanning. Bekymrade läkare uttalade sig. Flera medier gjorde lokala vinklar. Sveriges Radio Uppland, till exempel, rapporterade om en lavinartad ökning bland de riktigt små barnen. 17 gånger fler barn i åldern 0–4 år påstods få mediciner. Östersundsposten skrev: ”Sömnmedel till barn ökar dramatiskt i länet”.
Men Sydsvenskans granskning visar att det inte skett någon 200-procentig ökning av sömnmedel och lugnande bland barn i allmänhet.
Istället är det ett specifikt läkemedel som står för ökningen. Melatonin. Det ges till en särskild grupp patienter: barn med neurologiska störningar, som Aspergers syndrom, autism, ADHD/DAMP samt ångestsyndrom som Tourettes. Preparatet började användas i Sverige först i slutet av 1990-talet. Melatonin sorterar visserligen under definitionen sömnmedel, men eftersom läkemedlet inte ges till andra barn än den här begränsade gruppen säger den ingenting om förskrivningen i allmänhet.
Det upplyste inte medierna om.
– Slutsatsen av våra siffror blev därför helt felaktig, säger Peter Persson, chef för Apotekets statistikavdelning.
När melatonin tas bort ur statistiken har försäljningen av sömnmedel till de riktigt små barnen i själva verket minskat jämfört med för fem år sedan. Totalt fick 37 barn i hela landet mellan 0 och 4
år sömnmedel i fjol. Bland övriga upp till 18 år ökade försäljningen med 65 procent.
Nyhetschefen på TT, Mats Olsson, säger att ingen av dem som reportern intervjuade sa något om melatonin.
– Vare sig Apoteket eller de experter vi talade med nämnde melatonin som svar på vår fråga vad ökningen berodde på. Om våra siffror är fel låter jag vara osagt, det får stå för dig, säger han.
Bilden blir skev när medierna utelämnar fakta om vilka slags mediciner som ingår i statistiken, menar Apotekets Peter Persson. Som i det här fallet.
– Man måste göra en noggrann analys av den här typen av siffror. Det kan jag ibland sakna hos journalister, säger han.
Ibland dras också allt för långtgående slutsatser av små underlag.
– I antal personer är det få unga som får den här typen av mediciner. Om några enstaka patienter förändrar sin medicinering kan det ibland leda till en ökning på flera hundra procent, säger han.
Melatonin
Melatonin är ett hormon som huvudsakligen tillverkas i hjärnans tallkottkörtel.
Det har betydelse för kroppens kontroll av dygnsrytmen. Höga nivåer av melatonin gör att vi somnar lättare.
Melatoninläkemedlet heter i Sverige Circadin. Det godkändes i juni 2007 och kom på svenska marknaden i somras.
Det har sålts som licensläkemedel sedan 1990-talets slut, vilket innebär att läkare ansökt om tillstånd hos Läkemedelsverket vid förskrivning till varje enskild patient.
Källa: Läkemedelsverket
ADHD-sjuka får ingen vård
Det är sedan tidigare känt att Göteborg har de längsta kötiderna i landet för att få en neuropsykiatrisk utredning, mindre känt är att även efter dessa tre och halvt år av väntan följer ytterligare ett vakuum av väntan på rätt medicinsk behandling.
I dag är det omöjligt för dem som fått en ADHD-diagnos och som inte räknas till gruppen missbrukare eller barn att få påbörja medicinsk behandling. För dem finns specialistkompetens på barn-neuropsykiatriska kliniken, BNK eller Missbruksenheten men de vuxna som fått en diagnos och som faller utanför dessa grupper – var ska de vända sig?
Inte ens Björn Kadesjö, överläkare och chef för BNK med mångårig erfarenhet av ADHD och andra neuropsykiatriska funktionshinder, har något svar.
Att denna form av vård saknas beror inte på att det anses för kontroversiellt att behandla med centralstimulerande medel, utan för att det saknas budgetering för läkemedel och behandling i samband med uppstart av medicinering med central-stimulerande.
Vilket anses bli för kostsamt då det samtidigt är brist på läkare med denna kompetens.
Det finns dock specialister på andra orter som kan hjälpa till och starta upp en medicinering. Men Jan Svedlund, verksamhetschefen för psykiatrin vid Sahlgrenska, är kallsinnig och vägrar att skicka den specialist-vårdsremiss som behövs för att denna grupp patienter ska få läkarbesök och resekostnaderna betalda av Västra Götalandsregionen.
– Det är min uppfattning att vi inte behöver följa vårdgarantin om det är för en behandling som vi inte utför själva.
Med det resonemanget så skulle sjukvården kunna spara mycket pengar på operationer som görs i andra landsting eller privata aktörer idag.
Jan Svedlund anser att de som fått en ADHD- diagnos och behöver medicinsk behandling ska vänta. I höst kanske ett positivt beslut fattas och eventuellt kommer behandling att kunna påbörjas redan under nästa år.
Inte heller han kan svara på var patienter med ADHD ska vända sig för medicinsk behandling utan skyller på bristande resurser och på beslutsfattarna.
I dag är det uppenbarligen så att patienter med ADHD i Göteborg själva ska betala sin egen vård, först för en utredning då väntetiderna är alltför långa. Vill de sedan ha rätt medicinsk behandling ska de betala för läkarkostnader och för resor till en annan ort, vilket snabbt blir en enorm kostnad för den enskilde.
Eller så kan man göra som Svedlund anser att vi med denna diagnos ska göra – vänta… Kanske rör det sig om en ny medicinsk studie där samtliga som diagnostiserats med ADHD deltar för att se hur många år av väntan det krävs innan symptomen försvinner. Tiden löser alla problem, finns det ett talesätt som heter. Kanske tror man i Göteborg att tiden också botar ADHD?
Henrik D. Ragnevi
Henrik D. Ragnevi är ordförande för Attention i Göteborg.
Av Ledarredaktionen "Undvikandet av solljus har blivit en hälsorisk"
Publicerat 2008-07-15 00:50
Läkare varnar för autismepidemi: För lite solljus kan vara en avgörande faktor bakom den dramatiska ökningen av autism i Sverige. Halva befolkningen i Sverige lider av brist på D-vitamin. Genom att använda solskydd och undvika solljus, som ger oss ett nödvändigt tillskott av D-vitamin, utsätter man sig för en ökad risk för ohälsa trots att målet är det motsatta. Mörkhyade människor är mer drabbade, eftersom det krävs mer solljus för att D-vitaminet ska bildas i huden. Skillnaderna i sol mellan Sverige och Somalia kan mycket väl vara orsaken till att autism bland somaliska barn har blivit så mycket vanligare i Sverige än i det gamla hemlandet. Vi bör omgående starta en massiv informationskampanj om riskerna med D-vitaminbrist, skriver överläkarna Susanne Bejerot och Mats Humble.
Förekomsten av autism och andra autismliknande tillstånd har dramatiskt ökat på senare år, inte bara i Sverige utan även i andra västländer. I dag beräknas närmare 1 procent uppfylla kriterierna för detta neurobiologiska funktionshinder.
Orsaken till tillståndet förefaller vara multifaktoriellt men den genetiska faktorn är betydande medan psykologiska orsaksfaktorer synes vara försumbara. Sverigesomalier har döpt autism till "den svenska sjukan" eftersom autism har blivit ett vanligt inslag bland somaliska barn under senare år. De frågar sig själva varför, i hemlandet var autism uppenbarligen inte vanligt.
Miljöfaktorer måste således beaktas som en faktor i sammanhanget.
Mässlingsvaccination har tidigare utpekats som en möjlig utlösare hos det lilla barnet, något som dock har avvisats av vetenskapssamhället.
Men inte desto mindre vill många sverigesomalier ta det "säkra före det osäkra" varför vi kan förvänta oss en mässlingsepidemi när nu många avstår ifrån vaccination av rädsla för att utlösa en autism. Tyvärr kan mässling i sig leda till hjärnskador och hjärnsjukdomar. Det synes därför angeläget att försöka stävja rädslan för mässlingsvaccinering och brett angripa andra mer troliga orsaker till den ökande förekomsten av autism i befolkningen.
Orsaken (eller orsakerna) till den ökande autismen bör sökas bland avgörande miljöfaktorer som skiljer Sverige från Afrika och som drabbar somalier i större utsträckning än andra invandrargrupper. En sådan faktor kan vara solljus och effekten av solljus.
Solljus är den ojämförligt viktigaste källan för bildandet av D-vitamin. D-vitamin är avgörande för skelettuppbyggnad men låga D-vitaminnivåer är också relaterade till benskörhet, hjärt- och kärlsjukdom, autoimmuna sjukdomar som ms och diabetes, tjocktarms- och bröstcancer liksom till depression hos äldre.
På våra extremt nordliga breddgrader får vi endast tillräckligt solljus för att bilda D-vitamin under några korta sommarmånader vilket förklarar att ungefär halva den svenska befolkningen lider av D-vitaminbrist utifrån internationella referensvärden under vinterhalvåret. Genom att sola på sommarhalvåret bygger vi upp ett förråd som dock bara nödtorftigt räcker under vinterhalvåret. D-vitaminnivåerna i blodet sjunker således gradvis under hösten för att nå sitt minimum i mars, när vårtrötthet och depressioner breder ut sig i befolkningen. Fet fisk som sill, strömming, makrill och lax hör till våra få betydande kostkällor för D-vitamin och denna kosthållning har säkert historiskt sett bidragit till att hålla de värsta bristtillstånden borta.
Hos mörkhyade människor krävs betydligt mer solljus för att D-vitamin ska kunna bildas i huden. Kombinationen täckande klädsel och mörk hy synes särskilt olycklig, inte minst om personen inte heller äter fet fisk. Vi kan utan vidare förvänta oss att en inte försumbar del av den svenska befolkningen som antingen är mörkhyad eller klär sig i täckande klädsel lider av mer eller mindre svår D-vitaminbrist.
Studier av pakistanier som bor i Oslo, arabiska kvinnor i Danmark och mörkhyade svenskar styrker detta påstående. Men även ljushyllta svenskar som undviker att vistas i direkt solljus och följer direktiven om att använda solskydd i soligt väder utsätter sig sannolikt för en ökad risk för ohälsa, trots att målet är det motsatta.
Tyvärr kommer det att ta tid att undersöka sambandet ohälsa och D-vitaminnivåer i Sverige och vetenskapligt bevisa att D-vitamintillskott behövs för befolkningen. Man kan visserligen mäta 25-hydroxy-D-vitamin (förrådsformen av D-vitamin) med ett enkelt blodprov men det kostar några hundra kronor och utan klar indikation kommer många läkare att dra sig för att låta verksamheten stå för dessa extra kostnader.
Men även då D-vitaminbristen är bevisad står läkaren utan möjlighet att förskriva D-vitamin i de doser som kan normalisera D-vitaminnivåerna (det vill säga minst 2000 IE/dygn) eftersom apoteken inte tillhandahåller det. Varför finns inte adekvata doser D-vitamin på apoteket kan man fråga sig. Ja det beror på de berömda marknadskrafterna: D-vitamin går inte att patentera, således finns inte mycket pengar för Läkemedelsindustrin att tjäna på produkten. För att Läkemedelsverket i sin tur skall kunna godkänna D-vitamin i adekvat dos som ett läkemedel krävs att ett läkemedelsföretag betalar för en sådan ansökan. Så har inte skett hitintills.
Socialstyrelsen har heller inte utfärdat riktlinjer för hur befolkningens bristfälliga D-vitaminnivåer skall behandlas, och om de i dag börjar att fila på dessa kommer de sannolikt att färdigställas först 2012 mot bakgrund av den tidsåtgång som myndigheten behöver för publicera nya riktlinjer. Slutligen ger inte heller Livsmedelsverket några råd eftersom deras uppgift inte är att ge råd avseende sjukdomsbehandling. Men D-vitamin i adekvata doser, det vill säga 2000 IE/dag går att inköpa till ett billigt pris på närmaste hälsokostbutik; där har man nämligen uppmärksammat den vetenskapliga litteraturen om D-vitaminets hälsobefrämjande effekter och ser en potentiell marknad.
I dag kan vi inte utesluta att D-vitaminbrist är en starkt bidragande orsak till den så kallade autismepidemin. Sambandet går att undersöka vetenskapligt men det kommer att ta flera år.
Frågan som följer är - har vi råd med det? Vårt svar är ett entydigt nej. Det är varken ekonomiskt eller etiskt försvarbart. Vi bör omgående starta en massiv informationskampanj riktad till hela befolkningen som löper risk för D-vitaminbrist, särskilt till dem som tillhör högriskgrupperna.
Alla fertila kvinnor bör rekommenderas D-vitaminkapslar lika självklart som vi i dag förordar folsyra som ett sätt att förhindra ryggmärgsbråck hos fostret. Om fyra år kan vi med viss säkerhet uttala oss om ett ökat D-vitaminintag minskar förekomsten av autism i befolkningen eller inte, och under denna tid har Socialstyrelsen förhoppningsvis kunnat ta fram ändamålsenliga och etniskt kulturellt anpassade riktlinjer för D-vitaminbehandling i befolkningen. D-vitamin är ofarligt i doser om 2000 IE per dag, så vad väntar vi på?
Susanne Bejerot,
överläkare, med dr, Norra Stockholms psykiatri
Mats Humble,
överläkare, Värmdö psykiatriska mottagning
DN
Medicin hjälper adhd-barn
Insändaren med rubriken "Skriv inte ut narkotika till barn" (Synpunkt 14/4), innehåller - milt uttryckt - många missuppfattningar. Sannolikt skulle inte författaren givit sig in i en diskussion om det gällt barn med diabetes och behov av insulin eller barn med astma i behov av särskild medicinering.
När det gäller funktionsnedsättningar med beteendemässiga symtom är kunskapen på många håll i samhället bristfällig. Det Janne Larsson benämner "oönskat beteende" är en vilseledande term för den funktionsnedsättning, som innefattar betydande svårigheter med koncentration. Karaktäristiska symtom vid stora koncentrationsproblem är bland annat svårigheter att hålla kvar uppmärksamheten vid mentalt ansträngande uppgifter, en påtaglig lättstördhet av utifrån kommande intryck och ett begränsat korttidsminne.
Flertalet med denna typ av koncentrations- svårigheter har också en ökad aktivitetsgrad eller rastlöshet och en impulsivitet. En del kan dock vara snarast passiva, lite drömmande. Den amerikanska
beteckningen för dessa symtomkombinationer är Attention deficit hyperactivity disorder (adhd).
Det finns omfattande litteratur om den medicinska bakgrunden till adhd och dopaminets roll. Signalämnet, vars betydelse upptäcktes av den svenske nobelpristagaren Arvid Carlsson!
Grunden för att hjälpa barn med adhd är att vuxna förstår att barnet har problem med just de funktioner som beskrivits ovan. Dagens skola med ökade krav på att "forska" och att självständigt söka kunskap försvårar situationen för dessa barn och ungdomar. De behöver i stället få ett ökat "stöd för tanken" - till exempel i form av ledtrådar och hjälp med planering. Barn och ungdomar med svår adhd kan ha stor nytta av att som tillägg till pedagogiska insatser få medicinering. Det finns lång erfarenhet av sådan behandling. Att kalla medicinerna för narkotika är fel. De doser som ges är mycket låga - ca 100 gånger lägre än vad som skulle mot- svara en narkotikados. Medicinerna är inte beroendeframkallande och har mycket få
biverkningar.
Medicinering sköts av läkare med särskild erfarenhet av just sådan behandling. Barnen följs noga upp för att bästa medicindos skall kunna ges. Medicinering kan påtagligt förbättra barnets fungerande och livskvalitet.
Vi borde oftare fråga oss vad som händer med de barn och ungdomar, som skulle behöva medicin, men som av olika skäl inte får den möjligheten.
SvD
